Endoskopik Retrograd Kolanjiopankreatografi (ERCP)
ERCP Nedir ?
Bu işlemde hasta uyutulduktan sonra esnek, bükülebilir, ucunda minik bir kamera olan tüp şeklinde ileri teknoloji bir cihaz ile ağızdan girilerek ilerlenmekte ve oniki parmak bağırsağına ulaşılmaktadır.
Vücutta karaciğerde oluşturulan safra, küçük safra yolları ve sonrasında da ana safra yolu ile oniki parmak bağırsağında papilla adı verilen küçük bir açıklıktan barsağa akmaktadır. Pankreas bezinin salgısı da pankreas kanalı ile bu açıklıktan akar.
ERCP işleminde oniki parmak barsağına ulaşıldıktan sonra papilla adı verilen ve safranın aktığı açıklıktan ince ve bükülebilir plastik bir tel ile girilir. Takiben ince bir tüp yerleştirilerek boya maddesi (kontrast) enjekte edilmektedir. Bu sayede eş zamanlı X-ışını kullanılarak safra kanalları ve pankreas kanalı görüntülenebilmektedir. Safra yollarının görüntülenmesi sonrası safra yollarındaki taş varlığı, sayısı, taşların boyutu veya hastada şikayet oluştarabilecek darlıklar, tümörler gibi çeşitli hastalıkların tanısı konulabilmektedir. Eğer gerekli görülürse pankreastaki benzer hastalıkların tanısı için aynı yöntem uygulanabilir.
Hastanın safra yollarındaki sorun anlaşıldıktan sonra tedavi kısmına geçilmektedir. Safra yollarında taş saptanması durumunda; safranın barsağa aktığı ve papilla adı verilen açıklık endoskopik olarak özel bir alet yardımı ile (sfinkterotom) kesilerek genişletilmektedir. Eğer açıklık yeterli görülmez ise balon yardımı ile daha geniş açıklığa ulaşılmaktadır. Sonrasında safra yollarındaki taşlar balon ile kanal süpürülerek barsağa düşürülmektedir. Buradaki amaç safra yollarındaki tıkanıklığın giderilmesi ve safra yolu taşlarının neden olabileceği ağrı, sarılık, ateş gibi şikayetlerin tedavi edilmesidir.
Taşların büyük olması durumunda; taşlar endoskopik olarak basket adı verilen çelik tellerden oluşan kafes benzeri bir alet yardımı ile yakalanmakta ve parçalanması sonrası çıkartılmaktadır. Nadir durumlarda (çok büyük taş varlığında) kolanjioskop adı verilen ve safra kanalı içine dahi girebilecek incelikte olan ve ucunda kamera bulunan tüp ile taşın yanına kadar gidilmekte ve taşlar lazer ile kırılmaktadır (lazer litotripsi).
Safra yollarında darlık saptanması durumunda; darlık alanı ince ve bükülebilir plastik tel ile geçilmekte ve darlık alanından sürüntü örnekleri veya küçük parçalar (biyopsi) tetkik için alınmaktadır. Buradaki amaç darlığa neden olan hastalığın iyi huylu veya kötü huylu olduğunun analizinin yapılabilmesidir. Takiben darlık alanı balonla genişletilebilmekte ve safra akışını sağlamak amacı ile stent adı verilen plastik veya nitinol malzemeden yapılmış ince tüpler konulmaktadır.
ERCP işleminde amaç safra yolları hastalıklarının tedavisidir. Safra yolları ile ilişkisi olan safra kesesi ise başka bir yapıdır. Safra kesesi içindeki taşlar veya safra kesesi hastalıklarının tedavisi için nadir durumlar haricinde ERCP işlemi uygulanmamaktadır. Örneğin safra kesesinde şikayet oluşturan taşları olan hastalarda safra kesesi ameliyatı önerilen tedavi şeklidir. ERCP ise safra yolları taşları için kullanılan yöntemdir. Bazen safra kesesi ameliyatları sonrası safra yollarından ufak kaçaklar olmaktadır. Bu durumda da ERCP yapılarak safra yollarındaki kaçağın azaltılması ve safranın normal akış yoluna çevrilebilmesi amacı ile safra yolu içine ince tüpler (stent) konulabilmektedir. Konulan stentler daha sonra ikinci bir işlem ile çıkartılmaktadır.
Safra kanalı için yapılan girişimlerin benzerleri pankreas kanalını etkileyen hastalıklar için de kullanılabilmektedir. Burada safra yollarında sık rastlanılan hastalıklarda ERCP kullanımı hakkında bilgi verilmeye çalışılmıştır. Daha az rastlanılan hastalıklar ve bu hastalıklarda kullanılan yöntemler için lütfen hekiminizle görüşünüz.
ERCP Nasıl Uygulanır ?
- İşlem için mide ve oniki parmak bağırsağının boş olması gerektiğinden hastaların işlem öncesi en az 8 saat aç olmaları gerekmektedir.
- Kanama arttırıcı, kan sulandırıcı ve ağrı kesici ilaçlar mümkünse, işlemden bir hafta
önce kesilmelidir. Bu gruptaki ilaçlar; bebek aspirini (coraspin, ecopirin, babyprin), plavix, coumadin, eliquis, pradaxa, xarelto adı ile satılan ilaçlar olup değişik firmaların farklı isimlerde ürünleri olduğu bilinmelidir. - İşlem ortalama olarak 20 ila 45 dakika arasında sürmektedir. İşlem sırasında rahatsızlık hissedilmemesi için anestezi hekimi tarafından damardan uyku yapıcı ilaçlar
verilmektedir. Bu sayede hasta uyumakta ve işlem ile ilgili olumsuz bir his yaşamamaktadır. Anestezi hekimi ve işlem yapan hekiminizin uygun gördüğü
durumlarda gerek işlem özellikleri gerekse de ek hastalıklarınıza bağlı olarak genel
anestezi ile tam bir anestezi yapılması söz konusu olabilir. - İşlem sonrası hastalar en az 30 dk derlenme odasında müşahade altında tutulur.
- ERCP işlemi sonrası tedavilerin tamamlanması ve aşağıda detayları belirtilen yan
etkilerin izlenmesi açısından hastalar 1 gün hastanede yatırılır. Hastanın ve yapılan
işlemin özelliklerine bağlı olarak, ulaşımı kolay olan ve yakın mesafede oturan bazı
hastalar evlerine taburcu edilebilir.
ERCP’nin Alternatif Yaklaşımı:
ERCP işlemi yerine, sadece tanı koyma amaçlı safra kesesi ve safra yollarının radyolojik olarak manyetik rezonans görüntülemesi (MRCP) uygulanabilir. Tedavi amacıyla uygulanan ERCP işleminin alternatifi ise mevcut hastalığa göre girişimsel radyolojik işlemler ya da cerrahidir.
ERCP Uygulanmazsa Neler Gelişir?
Doktorunuzun istemine rağmen ERCP yapılmadığı takdirde, tedavide gecikmeye bağlı istenmeyen durumlar görülebilmektedir. Örneğin safra kanalı taşı çıkarılmadığı takdirde safra yolu enfeksiyonu, veya safra yolu taşlarının pankreas kanalını tıkadığı durumlarda pankreas iltihabı gibi hayatı tehdit edebilecek tablolar ortaya çıkabilmektedir.
ERCP Sonrası Dikkat Edilmesi Gereken Noktalar Nelerdir ?
Merkezimizde işlem sonrası 4. ve 12. saatte kan testleri görülmektedir. 4. saat kan testleri normal ise ağızdan yemek başlanmaktadır. Ancak yemeğe ne zaman başlanacağı hastanın durumuna, yapılan işleme ve hekim kararına göre değişebilmektedir. İşlem esnasında sakinleştirici ilaç uygulanmış olan bireylerin mutlaka bir refakatçi eşliğinde evine götürülmesi gerekmektedir. İlaçların etkisinin geçeceği ertesi güne kadar motorlu araçlar kesinlikle kullanılmamalıdır.
Uygulanacak İşlemlerin Riskleri:
ERCP çok nadir de olsa hayati olabilecek riskler içermesi nedeni ile günümüzde tanı amaçlı kullanılmamaktadır. Uygun testler ve görüntüleme yöntemleri (MR veya endoskopik ultrasonografi gibi) ile tanı konulmuş hastalarda tedavi amaçlı uygulanmaktadır.
ERCP işleminin nadir komplikasyonları; pankreas iltihabı (pankreatit), gastrointestinal sistemde kanama ve yemek borusu, mide, oniki parmak bağırsağı ve safra yollarında delinme (perforasyon) ve safra yollarında iltihabıdır (kolanjit). Bu gibi istenmeyen durumların oluşmamasına veya en aza indirilmesine yönelik olarak koruyucu önlemler alınmaktadır. İşlemin bu alanda deneyimli ellerde ve olanakları bulunan merkezlerde yapılması önemlidir.
Koruyucu tedbirler aşağıda sıralanmıştır;
– Safra yolları ve pankreas kanalı birleşerek oniki parmağına açılmaktadır. ERCP işleminde bu açıklıktan girildiği ve müdahale edildiği için bu bölgede olan iltihaplanma pankreas kanalını etkilemekte ve takiben pankreas bezinde iltihaba neden olabilmektedir. Bu durumda genellikle 2-3 gün sürebilen karın ağrısı ortaya çıkmaktadır. Nadiren daha uzun süren, ileri tedaviler gerektiren (uzamış yatış, yoğun bakım yatışı, ameliyat gibi) ağır pankreatit oluşmaktadır. Böyle bir durumun önlenmesi için ERCP işlemi esnasında ve sonrasında damardan serum uygulaması (ringer laktat) yapılmaktadır. Bu gibi riski azaltan bir diğer uygulama işlemin hemen öncesinde ödem giderici ilaçların verilmesidir. Gerekli görülen riskli hastalarda yapılan bir diğer girişim ise işlem esnasında pankreas kanalına geçici tüp (stent) takılmasıdır. Bu uygulama yapılmış ise yerleştirilmiş olan stent 3-7 gün sonrasında ikinci kısa bir işlemle geri çıkartılmaktadır. Ödem giderici ilaç ve serum uygulamaları ile pankreas iltihabı büyük oranda engellenebilmekte olup ağır pankreatit tablolarına günümüzde çok nadiren rastlanılmaktadır.
– Kanama ve delinme gibi riskler çok nadiren karşılaşılan sorunlar olup kanamanın olmaması için ileri teknoloji kesi aletleri kullanılmakta ve kanama görülmesi durumunda kanama alanındaki küçük damarlar yakılarak tedavi edilmektedir. Nadir durumlarda geçici olarak kanama sahasını örtecek şekilde stent yerleştirilmesi gerekli olabilmektedir.