Endoskopik Submukozal Diseksiyon (ESD)
Endoskopik submukozal diseksiyon (ESD); yüzeyel tümörlerin endoskopik olarak çıkartılması için kullanılan bir yöntemdir. Bu yöntem ile yemek borusu, mide veya kalın barsaklarda yerleşmiş yüzeyel tümörler, ağrısız, açık ameliyata gerek kalmadan, organlar korunarak çıkartılmaktadır.
ESD işlemi az sayıda merkezde yapılan, ileri deneyim ve eğitim gerektiren bir işlemdir. İlk olarak gastrointestinal kanalda (yemek borusu, mide, barsaklar) yerleşmiş olan tümör veya tümör öncüsü lezyonun yüzeyel olup olmadığı değerlendirilir. Bu amaçla tümörün yüzey yapısı ileri teknoloji endoskoplar ile incelenir ve gerekli ise endoskopik ultrasonografi ile lezyonun duvarda hangi derinliğe kadar indiği veya komşuluğunda lenf bezleri olup olmadığı incelenir. Eğer lezyon derin katmanlara kadar ilerlemiş ve duvarda bulunan kas tabakasına ulaşmış ise cerrahi tedavi daha uygundur. Eğer tümör yüzeyel kısımda ise endoskopik olarak çıkartılmaya uygundur.
Çıkartılması gereken tümör veya tümör öncüsü lezyonun yüzeyel olduğu anlaşıldıktan sonra ESD işlemine geçilir. ESD basamakları:
1) Çıkartılacak lezyonun çevresi işaretlenir,
2) Lezyonun altına güvenli çıkartmayı sağlayacak bir yastık oluşturmak amacı ile enjeksiyon yapılır ve lezyon yüzeye doğru kabartılır,
3) Lezyon kenarından başlanarak lezyonun altına doğru kesi yapılmaya başlanır. Büyük damarlar saptanır ise yakılır ve gerekli ise klipler ile kapatılır,
4) Lezyon altından ve kenarlarından kesilerek tek parça halinde çıkartılır ve tetkik edilmek üzere patoloji laboratuvarına yollanır,
5) Kesi alanı kontrol edilerek geriye kalan büyük damarlar klipler (zımba şeklinde malzemeler) ile kapatılır. Kaçağa neden olabilecek açıklıklar varsa klipler ile kapatılır.
Endoskopik Submukozal Diseksiyon (ESD) Hangi Durumlarda Uygulanır?
- Yemek borusu, mide veya barsaklarda yerleşik yüzeyel tümör veya tümör öncülü lezyonlar
- Standard kolonoskopik yöntemler (polipektomi) ile çıkartılamayacak kadar büyük ve yaygın özellik gösteren kalın barsak polipleri
ESD işlemi için hazırlık ve işlem sonrası takip nasıl olmaktadır?
- İşlem öncesi hastaların en az 6 saat aç olmaları gerekmektedir.
- Kanama arttırıcı, kan sulandırıcı ve ağrı kesici ilaçlar mümkünse, işlemden bir hafta önce kesilmelidir. Bu gruptaki ilaçlar; bebek aspirini (coraspin, ecopirin, babyprin), plavix, coumadin, eliquis, pradaxa, xarelto adı ile satılan ilaçlar olup değişik firmaların farklı isimlerde ürünleri olduğu bilinmelidir.
- İşlem süresi, çıkartılacak alanın büyüklüğüne göre değişmekte olup 1 – 3 saat arasında sürmektedir. İşlem sırasında rahatsızlık hissedilmemesi için anestezi hekimi tarafından damardan uyku yapıcı ilaçlar Bu sayede hasta uyumakta ve işlem ile ilgili olumsuz bir his yaşamamaktadır. Anestezi hekimi ve işlem yapan hekiminizin uygun gördüğü durumlarda gerek işlem özellikleri gerekse de ek hastalıklarınıza bağlı olarak genel anestezi ile tam bir anestezi yapılması söz konusu olabilir.
- İşlem sonrası hastalar en az 40 dk derlenme odasında müşahade altında tutulur.
- İşlem sonrası hastalarımız hastanede 2-5 gün (ortalama 3 gün) yatmaktadır. Yatış süresi çıkartılacak alanın büyüklüğü, yerleşimi, hastanın ek hastalıklarının varlığına göre değişmektedir. İşlemden bir gün sonra hastalarımız genellikle yemek yiyebilirler. Bazı durumlarda aynı gün sulu yemek başlanabilir. Ancak yemeğe ne zaman başlanacağı hastanın durumuna, yapılan işleme ve hekim kararına göre değişebilmektedir.
ESD’nin Alternatif Yaklaşımı:
ESD işleminin alternatifi açık veya laparoskopik ameliyattır. Ameliyat ile hastalıklı bölgeyi bulunduran organ parçası (kalın barsak, mide veya yemek borusunun bir kısmı) çıkartılmaktadır. ESD işlemi kesi gerektirmemesi, organın korunması ve ameliyata bağlı risklerin olmaması nedeni ile genellikle tercih edilen yöntemdir. Bir diğer değişle uygun hastalarda ameliyat yerine uygulanabilecek, düzelme süresinin daha kısa olduğu ve organları korumaya yönelik alternatif bir tedavi şeklidir.
Uygulanacak İşlemlerin Riskleri ve Korunma Yöntemleri:
ESD işlemi, uygun hastalarda yüzeyel tümörlerin çıkartılması için cerrahiye alternatif bir yöntem olup hastaların %1-3’lük bir kısmında yine de cerrahi gerekliliği olabilmektedir. Üç grup hastada cerrahi gerekliliği ortaya çıkmaktadır.
- İşlem öncesinde tüm değerlendirme yöntemleri kullanılarak tümörün yüzeyel olduğuna karar verilmekle birlikte işlem esnasında lezyonun derine yerleştiği anlaşılırsa bu durumda cerrahiye (genellikle laparoskopik – kapalı cerrahi) dönülmektedir. Duvarda bulunan kas tabakasına yerleşen veya sıkıca yapışan tümöral lezyonlarda, tümör ile birlikte kas tabakasının bir kısmı da çıkartılacağı için delinme ortaya çıkacaktır. Bu durumda cerrahiye dönülmesi daha uygun olacaktır.
- Lezyonların çıkartılması esnasında büyük kan damarlarına rastlanırsa veya kanama izlenirse cerrahiye (genellikle laparoskopik-kapalı cerrahi) dönülmektedir.
- Endoskopik olarak ESD ile tümöral lezyon çıkartıldıktan sonra çıkartılan parça patoloji laboratuarına yollanmakta ve ileri analizi yapılmaktadır. Eğer çıkarılan parçada ilerlemiş tümör özellikleri varsa bu durumda lezyon çevresinde yerleşik lenf bezlerinin de çıkartılması için cerrrahi önerilmektedir.
Neden en baştan cerrahi yerine ESD işlemi yaptırmalıyım?
ESD işlemi yüzeyel tümörü olan hastalarda cerrahiye alternatif bir yöntemdir. Cerrahiye oranla hastalar hızlıca düzelmekte ve taburcu edilmektedir. Ek olarak kesi yapılmamaktadır. Hastaların %97’sinde cerrahiye ihtiyaç kalmadan sorun çözülmektedir.
Yüzeyel tümörü veya tümör öncüsü lezyonu olan hastalarımızda problemli alanın çıkartılması esastır. Buradaki soru hangi yöntemin kullanılacağı, hangi yöntemin hastada daha hızlı düzelme sağlayacağı ve hasta yararına olacağıdır. Cerrahi yaklaşımda problemli alan çıkartılırken ilgili organın bir kısmı çıkartılmakta yani organ bütünlüğü bozulmakta, küçük ya da büyük bir kesi yapılmakta, hastanede yatış süresi daha uzun olabilmektedir. Ancak unutulmaması gereken cerrahi tedavi opsiyonunun her zaman başvurulabilecek bir yöntem olarak saklı kalmasıdır. Eğer ESD yöntemi yetersiz kalırsa veya herhangi bir problemle karşılaşılırsa zaten cerrahi tedavi seçeneği her zaman mümkündür.
Merkezimizde, ESD işlemi öncesi her hasta Genel Cerrahi veya Gastroenterolojik Cerrahi ile birlikte değerlendirilmektedir. Hasta için hangi tedavi yönteminin daha yararlı olacağına ortak karar verilmektedir. ESD işlemleri ameliyathanede yapılmakta olup işlem esnasında gerekli görülürse cerrahi tedaviye dönülmektedir. Bu yaklaşım sayesinde hastanın yararına olacak şekilde hasta için en az riskli, hastayı en kısa sürede düzeltecek, problemi en doğru şekilde ortadan kaldıracak yöntem seçilmiş olmaktadır.